Сергей Двойников: «Раньше мы знали опухоль только по имени, а сейчас определяем имя, отчество, фамилию, домашний адрес и номер телефона»

Тут есть два аспекта. Во-первых, если посмотреть на медицину последних 100 лет, а это легко обозреваемый период — информации достаточно, то можно увидеть, если так можно выразиться, бесконечную «гонку вооружений». Потому что все эти годы шла разработка новых технологий, оборудования, инструментов, лекарств. При этом всё непрерывно усложнялось, совершенствовалось, появились новые методы, которые принципиально изменили картину нашей работы. Рентген, ультразвук, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ – это как путь от велосипеда к Феррари.

Да, конечно, кто спорит! Но есть одно «но». Для этого прогресса не подходят старые, давно построенные здания клиник. Причем не подходят ни физически, ни ментально. Вот, например, нужно поставить большой томограф и обеспечить поток пациентов, а там здание середины прошлого века. И это становится невозможным. Ну просто потому, что планировки старые, нет нужного помещения. Да, конечно, есть отрасли медицины, где нет такого громоздкого оборудования и нет необходимости в больших помещениях. К примеру, ЛОР или офтальмология. Но у онкологии особые требования, которым нужно соответствовать. Поэтому лучший вариант – не пытаться перестраивать старые здания, а создавать и открывать новые центры. Такие, как наши. Мы изначально приспособлены к работе в новых условиях. Это первая тема.

И вторая. Если ради любопытства взять научные медицинские журналы, допустим, 70-х годов, то вы увидите там работы, в основном, посвященные какой-то одной нозологии. Исследования симптоматики, инструментальных данных, практического применения тех или иных методов, осложнений – вот о чем шла речь. И возьмите современные журналы. В последние 15-20 лет подавляющее большинство работ посвящено проблемам молекулярной биологии, генетики, наследственных механизмов болезни. Причём не только в онкологии, но и в других дисциплинах тоже.

С технической точки зрения оперировать стало возможным практически всё. Но медицина в целом демонстрирует устойчивое движение к пониманию причин заболевания. Мы изучаем тонкие механизмы, поэтому появилась иммунотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия. Они эффективны именно потому, что работают по тонким механизмам. И дают результат, порой удивительный – вплоть до полного исчезновения опухоли.

Поменялась система знаний, и сама специализация сильно углубилась. Раньше были универсальные врачи. И меня так учили. Может быть, ты не будешь акушером, но роды должен уметь принять. Если видишь у ребенка сыпь, должен определить, что с ним.

Хорошо, конечно. Но мы о другом. О том, что сейчас даже в рамках одной специальности невозможно знать всё досконально. Когда я на 3 курсе взял в руки учебник по онкологии, я поначалу не особо понял, что это за специальность. Она казалась небольшой частью хирургии, гинекологии, терапии. Но за эти годы она развернулась в огромную и сложную науку. И у нас есть онкохирурги, онкогинекологи, специалисты по лекарственной терапии в онкологии, и даже онкопсихологи и онкореабилитологи. Был у меня случай, когда я работал у Михаила Ивановича Давыдова в онкоцентре им. Н.Н. Блохина. Нужно было проконсультировать сложного пациента по тактике лечения. Спрашиваю, с кем можно поговорить? Коллега задает вопрос: какая нозология. Отвечаю. Тогда тебе в такое-то отделение химиотерапии (их несколько). Прихожу туда. Там, в свою очередь, вопрос: опухоль первичная или рецидив? Рецидив. Говорят, тогда иди к профессору такому-то, он курирует эту тему и знает её лучше других. Нахожу профессора, он интересуется, какая именно опухоль – по структуре, типу. Потом были вопросы о распространенности опухоли, клинической картине. В общем, консультацию я получил исчерпывающую, но не сразу, сначала я нашёл «узкого специалиста», сотрудника, который занимается этим постоянно, читает, получает информацию и для которого этот конкретный случай был как открытая книга.

Это общий тренд. И мы в наших центрах всячески приветствуем, когда врач стремится к углублённой специализации.

Время универсальных врачей прошло, и это – данность. Но я сейчас о другой стороне специализации. Уже сейчас большая часть населения страны живет в городах. Порядка 75%. Процесс этот будет только нарастать, города и далее будут укрупняться. А, значит, в крупных городах надо строить большие, хорошо оснащённые клиники. Такие, в которых можно обеспечить углубленную специализацию, и, соответственно, современную диагностику и лечение. А параллельно строить дороги, которые обеспечат доступность медицинской помощи. Постепенно эта задача решается, и я могу это только приветствовать. Это правильный шаг на пути решения проблемы рака.

Мне не очень нравится определение «уникальный». «Уникальный» — это скорее разговор про науку, единичные случаи. У нас другая задача. Мы работаем «на поток». Поэтому центр – просто «классный». А производство радиофармпрепаратов – действительно очень важное и перспективное направление. Современная диагностика нуждается в этих препаратах. Мы ведь начинали с того, что наладили производство для собственных нужд, но уже очень скоро стали получать заказы от других онкоцентров, в том числе из других регионов. Что мы делаем на сегодняшний день…

18F-Фтордезоксиглюкоза — это так сказать, базовый препарат общего назначения, он применяется при подавляющем большинстве злокачественных опухолей. 

18F-ПСМА — он необходим для диагностики рака простаты и основан на маркировке молекулы PSA.  

18F-Фторэтилтирозин, — препарат, необходимый для исследования опухолей головного мозга, в особенности, когда идет процесс лечения, и стандартными методами — КТ и МРТ  — крайне сложно отличить воспаление от активной опухолевой ткани или продолженного роста. И только при использовании 18F-Фторэтилтирозина или аналогичных ему препаратов картина становится понятной.

18F-Фторэстрадиол — он был зарегистрирован FDA в США только в мае прошлого года, так что это современная история, и мы в тренде. Это препарат, который используется при рецидивном так называемом гормон-позитивном раке молочной железы.

Ещё мы можем производить 11С-метионин и 18F –Фтортимидин.

Да, это так… Один из больших векторов в развитии онкологии — понимание неоднородности опухоли. Мы как раньше мыслили? Есть раковая клетка, она размножается, и все новые клетки точь-в-точь, как материнские.

Клетки похожи, конечно. По виду, по своим свойствам. Но также могут обладать и заметными тонкими различиями. И островки этих клеток могут быть разными. То есть тот же самый тип опухоли, но обладает разными тонкими свойствами. И соответственно по-разному их надо лечить. Вот, к примеру, рак молочной железы. Опухоль лечили, но она агрессивная и дала метастазы. При этом опухоль гормонпозитивная. Вопрос: все очаги будут чувствительны к гормональным препаратам? Или только некоторые? Каков их процент? И теперь есть метод, который дает ответ на этот вопрос. Вводят препарат специфичный только для этого вида опухоли, делают снимок и определяют те участки опухоли, где есть чувствительность к данному препарату с радиоактивной меткой. Таким образом, мы понимаем, какая часть опухоли может подвергаться лечению именно этим препаратом.

Безусловно. Мы все больше узнаём о «тонких» характеристиках опухоли. Если образно: раньше мы знали опухоль только по имени, сейчас определяем имя, отчество, фамилию, домашний адрес и номер телефона. Скоро научимся выяснять IP-адрес, номер кредитной карты и аккаунты в сетях. А, главное, уже сейчас мы учимся, и в некоторых случаях уже научились подбирать лечение под так называемый «портрет» опухоли, под её конкретные, «тонкие» свойства. И этот процесс, будет продолжаться. А всё лучшее, что может дать медицинская наука, обязательно появится в наших онкорадиологических центрах, и в Балашихе, и в Подольске.